1.控制血压充分控制血压对抢救主动脉夹层意义重大。降低血压可减少血流对血管壁的刺激,防治管壁进一步分离。一般地说,主动脉夹层对病人生命的威胁并不仅仅局限于夹层本身,与夹层中的血肿亦密切相关。若血肿不断发展,会导致严重高血压、心脏压塞、主动脉破裂大出血等危及生命的严重情况。因此,主动脉夹层病人应该严格控制血压和心率。有资料表明,血压控制不良病人发生主动脉夹层迟发破裂的概率,是血压控制良好者的10倍。2.传统手术治疗自20世纪50年代以来,传统的血管外科技术取得了巨大进展,医生通过应用人工血管替换病变的主动脉,挽救了许多病人的生命。不过,传统手术存在许多问题:①为更好地显露病变部位,切口长达40~100厘米;②手术复杂,麻醉时间长,需要大量输血;③进行血管吻合必须阻断血管,不可避免地会影响阻断血管远端的器官的血供,容易导致肾功能衰竭、肝功能衰竭和截瘫等并发症;④手术创伤大、风险高,对技术和设备的要求也高,难以普及。3.微创手术治疗20世纪90年代,腔内血管外科技术的出现使主动脉夹层的微创治疗成为可能。近年来,随着腔内血管外科技术和设备的不断进步,胸、腹主动脉夹层的诊治模式,已经从传统开放手术转向腔内微创治疗。治疗时,医生只需在病人的大腿根部切开一个3厘米左右的小切口,在X线透视下,经股动脉将收缩在导管内的带支架人工血管导入主动脉,当人工血管到达病变部位后,将其从导管内释放,记忆合金支架张开,将人工血管固定于病变主动脉两端的正常动脉上(又称“锚定区”),血流即从支架腔内流过,假腔也逐渐萎缩。与传统手术相比,微创腔内隔绝术创伤小,病人术后当晚即可进食,次日即可下床活动,手术并发症的发生率和死亡率也明显降低,并使许多高龄、合并多种慢性病,而无法耐受传统手术的病人获得了治愈的机会。这就是我们常说的――用最微创的技术,治最凶险的疾病。
下肢深静脉血栓形成的最新版诊疗指南,供大家学习。
下肢溃疡,尤其是难治性溃疡,严重影响患者的生活质量。下肢溃疡的发生原因分为静脉性溃疡及动脉性溃疡,而静脉性疾病导致的溃疡所占比例为90%以上,主要由于下肢静脉淤血所致;而余部分主因下肢动脉供血不足所致,血栓闭塞性脉管炎导致的溃疡也归于此类。本次主要讨论静脉性溃疡,静脉性溃疡主要包括原发性下肢浅静脉瓣膜功能不全(下肢静脉曲张)、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全、交通支静脉瓣膜功能不全、下肢深静脉血栓形成后综合征等。此类溃疡多发生于小腿下1/3的内侧或外侧,以内侧较为多见,且多伴有周围组织肿胀、色素沉着等。局部初起常先痒后痛,色红,糜烂,迅速转为溃疡。溃疡大小不等,呈发白或暗红色,表面或附有黄色脓苔,伴有臭味。周围组织肿胀,炎症增生。对于静脉性溃疡的治疗主要基于准确而及时的诊断,详细询问病史,术前行静脉造影评估深静脉通畅情况、瓣膜功能、髂静脉有无压迫、有无深静脉血栓形成后遗症表现.主要治疗方法包括:大隐静脉高位结扎及剥脱术、交通静脉结扎术、深静脉瓣膜重建术,对于髂静脉压迫综合症及升竞买血栓后遗症的情况建议植入静脉支架开通静脉回路,缓解下肢静脉高压,一般下肢溃疡可自行愈合,对于溃疡面积巨大者必要时需要植皮处理。
下肢静脉曲张是血管外科最常见的静脉疾病,注重日常保健预防静脉曲张尤其重要!一、足浴:用热水泡脚,特别是用生姜或辣椒煎水洗脚,可较快地扩张人体呼吸道粘膜的毛细血管网,加快血液循环,从而使呼吸道粘膜内血液中的白血球及时地消灭侵袭人体的细菌和病毒,使人体免受感染。经常站立者,易患“下肢静脉曲张”疾病,而足浴能加快腿部血液循环,使腿部的静脉血液及时向右心回流,有利于减轻腿部的静脉瘀血,防治下肢静脉曲张。另外,临睡前用热水泡泡脚,还有助于安神去烦,催眠入睡,使睡眠更加深沉和香甜。 二、按摩脚:洗脚后,双手搓热,轻揉搓相关部位或穴位,可全脚按摩,也可局部按摩,多摩涌泉穴(足心)或太冲穴(一、二足趾关节后)或太溪穴(内踝高点与跟腱之间凹陷中)。对头昏、失眠、厌食、面色晦暗、疲劳、高血压、便秘等有防治作用。 三、高抬贵脚:每天将双脚翘起2-3次,平或高于心脏,此时脚、腿部血循环旺盛,下肢血液流回肺和心脏的速度加快,得到充分循环,头部可得到充足而新鲜的血液和氧,同时对脚部穴位、反射区也是一个良性刺激。 四、搓揉腿肚:以双手掌紧夹一侧小腿肚,边转动边搓揉,每侧揉动20次左右,然后以同法揉动另一只腿。此法能增强腿力。 五、扳足:取坐位,两腿伸直,低头,身体向前弯,以两手扳足趾和足踝关节各20-30次,能锻炼脚力,防止腿足软弱无力。 六、扭膝:两足平行靠拢,屈膝微向下蹲,双手放在膝盖上,膝部前后左右呈圆圈转动,先向左转,后向右转,各20次左右。可冶下肢乏力、膝关节疼痛。 七、甩腿:一手扶物或扶墙,先向前甩动小腿,使腿尖前向上翘起,然后向后甩动,使脚尖用力向后,脚面绷直,腿亦尽量伸直。在甩腿时,上身正直,两腿交换各甩数十次。此法可预防半身不遂、下肢萎缩无力及腿麻、小腿抽筋等。预防护理 (1)避免长时间站立或坐位的姿势,步行可以利用小腿肌肉的泵作用来促进静脉回流; (2)抬高下肢能够缓解水肿等症状; (3)穿戴带有压力梯度可以延缓病情的发展。 静脉曲张的预防: 女性(尤指产妇)、长久站立者(每天大于6小时)、肥胖者更容易发生静脉曲张。预防静脉曲张,可以从以下几个方面做起: 1、抬腿.静脉曲张是因静脉无力将血液送回心脏,因此抬腿有助于减缓病症。 2、垫高床尾,有助于睡眠时血液回流。 3.不穿高跟鞋。 4、保持理想体重。 5、小心服用避孕药,某些避孕药可能引起这种问题。 6、穿医用静脉曲张袜。 静脉曲张重在预防,平时工作生活避免久站久坐,休息时抬高下肢,同时出现静脉曲张III期以上患者尽早到正规医院就诊,
腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm,AAA)是指腹主动脉局限性扩张,直径为邻近正常动脉1.5倍以上的病理性改变。其致命的并发症是破裂。腹主动脉瘤的腔内修复术(endovascular aneurysm repair,EVAR)至今已有20年的历史,国内已广泛开展此项技术;由于其创伤小恢复快的特点,已逐步取代了一部分AAA的传统开腹手术。但是,内漏(endoleak)仍是一个有待解决的难题。AAA的腔内治疗,都以SG置放后能否牢固贴附于AAA近心端和远心端瘤颈动脉壁,把AAA完全隔离于血液循环之外作为原则。但是,如果有持续的血流进入支架型人工血管管腔外的瘤腔,就称为内漏,它是EVAR最常见的并发症,其发生率大约为15%~50%。持续存在的内漏可以导致瘤体持续增大,并最终可导致破裂而威胁生命。部分内漏患者不得不转为开放手术,使EVAR失去了原有的价值。由此可以看出,预防和治疗内漏具有重要的意义。内漏的分型:内漏按病因学和解剖学分型可分为4型(White 分型)。Ⅰ型内漏:又称为移植物周围内漏或移植物相关内漏,是因支架型人工血管与自体血管无法紧密贴合而出现空隙,血流通过空隙持续进入瘤腔。Ⅱ型内漏:又称为返流性内漏或非移植物相关内漏,是血流通过瘤腔上通畅的侧支血管持续逆流进出瘤腔,侧支血管主要为肠系膜下动脉、腰动脉。Ⅲ型内漏:因移植物破坏引起的内漏,包括连接部漏、骨架脱节、覆膜破裂。Ⅳ型内漏:经覆盖支架的人造血管的孔隙形成的渗漏。根据内漏出现的时间可分为3型(White 分型):①急性内漏:指EVAR后30天以内发生的内漏;②迟发性内漏:在EVAR后30天以后出现的内漏;③复发性内漏:在内漏自行闭合或治疗闭合后再次出现的内漏。诊断:1、术中造影诊断。常规在SG放置成功后,再次进行腹主动脉造影,发现造影剂进入瘤腔,说明有内漏存在,反复观看造影片段,可以发现内漏的起源。2、术后随访诊断:术后1、3、6、12个月,进行CTA(推荐延迟扫描)、MRA或多普勒超声检查,必要时进行DSA检查,以后一年检查一次。注意观察是否有造影剂漏入瘤腔、瘤颈直径和长度、瘤体体积是否增大以及移植物是否移位。CTA是诊断内漏的精确方法,对瘤体直径、周径、容积和血栓形成状况的随访有利于内漏的早期诊断。DSA同样是诊断内漏(尤其是鉴别内漏类型)的可靠方法,但因为是有创检查,一般不作为术后随访的常规手段。内漏的预防和处理:Ⅰ型内漏的常见原因:动脉瘤的原因:①近端瘤颈的角度:血管成角、扭曲,例如近端瘤颈相对于主动脉瘤长轴的角度>35°或以上;②瘤颈的长度:瘤颈过短,例如瘤颈长度<1.5cm;③瘤颈的血管形态:血管粗细均匀很重要,但瘤颈经常是锥形、梯形和不规则形;④瘤颈的直径:近端瘤颈直径>2.8cm,这样的瘤颈随时间的推移会进一步扩大;⑤瘤颈的钙化,难以与SG很好贴合;⑥瘤壁上大量粥样斑块,会使SG变形;⑦伴有髂动脉扩张、不规则、过度扭曲可造成远端贴附不好。预防方法:①精确评估瘤颈形态,选择尺寸恰当的移植物,一般近端SG直径应大于AAA颈部2~5mm,或直径大于瘤颈直径15%~20%。才能达到满意贴合,且能维持一定径向支撑力。②SG的锚定区长度大于1.5cm。③为扩大锚定区,推荐对瘤颈短、管壁钙化、肾下段主动脉扭曲等情况下将SG的裸支架部分固定于肾动脉水平以上。④由于直型SG在远端内漏发生率较高,应尽量使用分叉型SG,或适当使用单支型SG(AUI支架)。⑤选择自膨式SG,因自膨式SG较球囊扩张型SG与主动脉壁的接触面平展而少皱褶,不易产生内漏。处理方法:Ⅰ型内漏有引起AAA破裂的危险,应积极治疗。近端Ⅰ型内漏可采取:①适当球囊扩张,借助球囊扩张挤压,使支架血管与动脉壁紧密贴合,适用于支架血管扩张不完全时;②加入一枚短段支架血管(Cuff),适用于支架血管位置未达到预计要放置的部位,或支架血管扩张不完全,或支架血管弯曲成角造成管腔狭窄时;③加入一枚金属裸支架(例如Palmaz支架),来改良SG的构型。远端Ⅰ型内漏可选择球囊扩张、附加支架型人工血管或经腹膜外途径行髂动脉环缩术。上述腔内方法失败,可转开腹手术。 Ⅱ型内漏的常见原因:部分AAA患者存在通畅的腰动脉和肠系膜下动脉,EVAR后腰动脉和肠系膜下动脉与肠系膜上动脉等血管之间存在丰富的侧支,可导致血液持续返流。预防方法:可以在释放SG前,用弹簧栓栓塞通畅的肠系膜下动脉及腰动脉。处理方法:Ⅱ型内漏多能自行愈合,故可密切随访,瘤体无继续增大者,一般不急于手术治疗。多数学者意见为6个月CT随访时仍有内漏,且瘤腔有增大,就应处理。一般认为,来自肠系膜下动脉的内漏需要处理,而来自腰动脉者可自行闭合。①动脉栓塞返流血管:可以通过Riolan弓栓塞肠系膜下动脉,通过髂内动脉分支栓塞腰动脉;常使用螺圈栓塞,而不用明胶海绵,因后者可引起远端血管床的缺血;②瘤腔穿刺放置填充物:可采取CT引导下经腰瘤腔穿刺,选择促凝血物质栓塞,例如Onyx Liquid Embolic System;③利用腹腔镜夹闭或结扎返流血管;④开放手术结扎返流血管等。Ⅲ型内漏的常见原因:可能与SG的重叠长度、支架结构及成角有关。预防方法:目前已商品化的腹主动脉SG有数十种,选择植入数量较多且文献报道折断或破损率低的产品较为稳妥。 处理方法:术中发现持续的Ⅲ型内漏,可选择球囊扩张、附加支架型人工血管、改腹主-单髂动脉型(AUI)SG,或中转手术。术后发现持续的Ⅲ型内漏,应二期积极通过腔内技术放置Cuff为宜。如SG折断,预计无法通过腔内方法放置Cuff,可开放手术,打开瘤体,将SG断端全部剪断,拆除近断段,用适合口径的人工血管与AAA近端瘤颈行端-端吻合,人工血管的远端与SG的远断端行端-端吻合,余法同开放手术。Ⅳ型内漏的常见原因:主要由SG的质量缺陷所致。预防方法:同Ⅲ型内漏。处理方法:术中Ⅳ型内漏可忽略,因有自限性,多能自行愈合,一般不需处理。对Ⅳ型内漏可密切随访,瘤体无继续增大者,一般不急于手术治疗。30天后仍存在,应考虑其他内漏的可能。可考虑植入新的SG或瘤腔穿刺放置填充物。
很多人尤其是老年朋友出现腿脚发冷、无力的症状,常常被误以为是老年人对寒冷的调节功能差而被忽视,甚至被误诊为腰椎间盘突出、痛风、缺钙等。其实很多腿脚发冷、无力的病人是由于下肢缺血引起的。 医生提醒,腿脚发冷要防下肢缺血,必要时做一些检查。而突发的下肢发冷疼痛,须高度警惕急性动脉栓塞或闭塞的可能。如果误诊而错过了治疗时机,肢体就会由于缺血时间太长导致坏死,需要截肢。 缺血也会导致腿冷无力 患者蔡老伯的双腿经常冷冰冰,夜间时常被冻醒。尤其是到了冬天,他的双腿冰冷如铁锤,无法入睡。而且,他走一小段路就感到乏力,需要休息才能缓解。 为了这双腿,蔡老伯看了不少医院,有说腰椎间盘突出、痛风、缺钙等,但疗效不佳。近期,他在一次体检中,检出他的下肢缺血。 经进一步检查,医生发现蔡老伯双腿股浅动脉长段闭塞,需要通过介入手术来“疏通”。手术后,蔡老伯明显感觉腿暖和了,不再冷冰冰。 “三高”人群易下肢缺血 据医学专家称,老年人腿脚发冷行走困难,最易被归咎于腰椎骨质增生。其实,其中有相当一部分是由下肢动脉病变堵塞造成的。这类疾病在医学上称为下肢动脉硬化闭塞症,下肢动脉因为狭窄或闭塞导致肢体缺血,是全身动脉硬化性疾病在下肢的表现。其发病率在大于40岁的人群中约占4%~10%,而在70岁以上的人群中可高达15%~20%。 此类疾病的特点是:足部皮温降低,怕冷或轻度麻木,活动后易疲劳,行走一段距离后感觉患肢小腿的肌肉产生痉挛疼痛及疲乏无力,必须停止行走休息片刻,不适感缓解后才能继续行走,如再行走一段距离后症状又重复出现。 更严重的患者表现为静息状态下下肢疼痛,甚至皮肤溃疡。还有一部分病人突发下肢发冷疼痛,腿部肿胀变紫,可能是急性动脉栓塞或闭塞,应及时去医院专科就诊。 如何预防下肢缺血性疾病,医生说,首先要积极治疗高血压、高血脂、糖尿病等基础疾病,尽量戒烟,肥胖者应控制体重,养成良好的生活习惯,适当运动,避免暴饮暴食等。+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++让我们共同关注血管疾病,早期发现、早期治疗,请借用您宝贵的金手指,马上点击屏幕右上角按钮到微信朋友圈,让更多的人了解血管疾病。如果您的亲朋好友需要了解相关方面的问题,欢迎致电南昌大学第一附属医院血管外科垂询:0791-88692523;门诊周二全天刘强主任,周四上午杨兴龙主任,周六上午赵艳平医师。
很多人尤其是老年朋友出现腿脚发冷、无力的症状,常常被误以为是老年人对寒冷的调节功能差而被忽视,甚至被误诊为腰椎间盘突出、痛风、缺钙等。其实很多腿脚发冷、无力的病人是由于下肢缺血引起的。 医生提醒,腿脚发冷要防下肢缺血,必要时做一些检查。而突发的下肢发冷疼痛,须高度警惕急性动脉栓塞或闭塞的可能。如果误诊而错过了治疗时机,肢体就会由于缺血时间太长导致坏死,需要截肢。 缺血也会导致腿冷无力 患者蔡老伯的双腿经常冷冰冰,夜间时常被冻醒。尤其是到了冬天,他的双腿冰冷如铁锤,无法入睡。而且,他走一小段路就感到乏力,需要休息才能缓解。 为了这双腿,蔡老伯看了不少医院,有说腰椎间盘突出、痛风、缺钙等,但疗效不佳。近期,他在一次体检中,检出他的下肢缺血。 经进一步检查,医生发现蔡老伯双腿股浅动脉长段闭塞,需要通过介入手术来“疏通”。手术后,蔡老伯明显感觉腿暖和了,不再冷冰冰。 “三高”人群易下肢缺血 据医学专家称,老年人腿脚发冷行走困难,最易被归咎于腰椎骨质增生。其实,其中有相当一部分是由下肢动脉病变堵塞造成的。这类疾病在医学上称为下肢动脉硬化闭塞症,下肢动脉因为狭窄或闭塞导致肢体缺血,是全身动脉硬化性疾病在下肢的表现。其发病率在大于40岁的人群中约占4%~10%,而在70岁以上的人群中可高达15%~20%。 此类疾病的特点是:足部皮温降低,怕冷或轻度麻木,活动后易疲劳,行走一段距离后感觉患肢小腿的肌肉产生痉挛疼痛及疲乏无力,必须停止行走休息片刻,不适感缓解后才能继续行走,如再行走一段距离后症状又重复出现。 更严重的患者表现为静息状态下下肢疼痛,甚至皮肤溃疡。还有一部分病人突发下肢发冷疼痛,腿部肿胀变紫,可能是急性动脉栓塞或闭塞,应及时去医院专科就诊。 如何预防下肢缺血性疾病,医生说,首先要积极治疗高血压、高血脂、糖尿病等基础疾病,尽量戒烟,肥胖者应控制体重,养成良好的生活习惯,适当运动,避免暴饮暴食等。+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++让我们共同关注血管疾病,早期发现、早期治疗,请借用您宝贵的金手指,马上点击屏幕右上角按钮到微信朋友圈,让更多的人了解血管疾病。如果您的亲朋好友需要了解相关方面的问题,欢迎致电南昌大学第一附属医院血管外科垂询:0791-88692523;门诊周二全天刘强主任,周四上午杨兴龙主任,周六上午赵艳平医师。
一、作用机制 华法林(coumadin)通过抑制肝脏环氧化还原酶,使无活性的氧化型(环氧化物型)维生素K无法还原为有活性的还原型(氢醌型)维生素K,阻止维生素K的循环应用,干扰维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X的羧化,使这些凝血因子无法活化,仅停留在前体阶段(有抗原,无活性),而达到抗凝的目的。二、药效学和药代动力学 华法林口服生物利用度好,起效和作用时间可以预测,在健康个体,口服90分钟后血浓度达到高峰。消旋体的华法林半衰期为36—42小时,在血浆中主要与白蛋白结合。 胎儿血药浓度接近母体值,但人乳汁中未发现有华法林存在。 华法林几乎完全通过代谢清除,代谢产物具有微弱的抗凝作用。主要通过肾脏排泄,很少进入胆汁,只有极少量的华法林以原型从尿排出,因此肾功能不全的病人不必调整华法林的剂量。 华法林的剂量反应关系变异很大,受许多因素影响,因此需要严密监测。 抗凝作用一般发生在给药后24小时以内,但抗凝作用的峰值可能延长至72—96小时,因此华法林不宜单独用于急性抗栓的情况。 急性抗栓应首先使用肝素或者低分子肝素,两者交叉至少4日后才可停用肝素类(维持INR于治疗范围两日以上),以便停肝素后华法林能达到有效抗栓水平。三、华法林的监测 使用华法林必须监测国际标准化比值(INR)来调整用药剂量。INR=PTRISI,其中ISI为国际敏感指数,代表凝血活酶的促凝活性(敏感性);PTR为受试者PT与正常血浆PT的比值。 华法林的抗栓作用有赖于凝血酶原(Ⅱ)的下降,其半衰期约为72小时。由于因子Ⅶ和蛋白C的半衰期短(6—8小时),应用华法林后,因子Ⅶ和蛋白C的水平很快下降,用药后早期测定的PT(INR)主要反映血浆因子Ⅶ的水平,此时的INR不能反映体内真实的抗栓水平。换言之,即便INR达到目标范围,由于因子Ⅱ的水平尚未降低到有效水平,此时华法林的抗栓效果还未达标。 (一)华法林的用药和剂量调整 中国人华法林的初始剂量建议为3mg;大于75岁的老年人和出血的高危患者应从2mg开始,每天一次口服,目标INR依病情而定,一般为2.O一3.0。不推荐使用初始冲击量,否则可使起抗凝作用的蛋白C活性迅速明显下降,造成一过性高凝状态,甚至导致血栓合并症。 用药前常规测定INR,第3天必须测定INR,如果此时INR在1.5以下,应该增加0.5mg/d;如果INR在1.5以上,可以暂时不增加剂量,等待7天后INR测定的结果;如果INR与基础水平比较变化不大,可以增加1mg/d。我们的观察证明,起始剂量2mg过小,会增加达标需要的时间和增加测定INR的次数。根据INR值确定下次服用华法林的剂量,第1周至少查3次INR,1周后改为每周1次,直到第4周。INR达到目标值并稳定后(连续两次在治疗的目标范围),每4周查一次INR。如遇INR过高或过低,或由于某种原因改变了华法林的剂量,应根据INR值和剂量调整情况确定下次观察INR的时间。剂量调整应依据INR值,每次增减的量为O.5—1mg/d。每次调整剂量之前,应仔细寻找INR发生变化的原因,并且应该参考先前一段时间测定的INR数值。如果以往INR一直很稳定,偶尔出现INR增高的情况,只要INR不超过3.5~4.0,可以暂时不调整剂量,3—7天后再查INR。INR测定也不宜过勤。 许多因素,包括旅行、膳食、环境、身体状况、患其他疾病和用药,都会使INR发生变化。当有影响用药反应的因素存在时,如感冒病人服用阿司匹林,因故停用药物或者服药不规则时,应额外多做几次INR,以便及时调整药物剂量,维持INR在治疗的目标范围以内。 (二)影响INR的部分因素 某些药物可通过抑制维生素K依赖性凝血因子的合成、增加代谢清除和干扰其他止血途径影响华法林的药代动力学。食物中维生素K摄人和吸收的波动影响华法林的疗效。肝功能不全使维生素K依赖的凝血因子合成障碍,对华法林的反应增强。高代谢状态如甲状腺功能亢进增加凝血因子的代谢,增强华法林的疗效。 维生素K能够拮抗华法林的抗凝药效,从而降低抗凝作用。为了维持华法林稳定的抗凝强度,病人有必要保持饮食的相对平衡,尤其是保持富含维生素K的绿色蔬菜的摄入量相对平衡。 1.疾病因素疾病等内源性因素直接导致血液的高凝或低凝状态,进而与华法林产生可能的拮抗或协同性作用。表l列出了增强和减弱华法林抗凝作用的部分疾病。前者需考虑减少华法林剂量,后者需考虑增加华法林剂量 (三)对出血不良反应的预防应做到: 1.仔细询问病史,全面查体和进行相应的物理检查和实验室检查,寻找和注意引起出血的高危因素; 2.按要求监测INR,根据INR调整用药剂量; 3.加强对医务人员用药和监测知识的培训,加强医护人员的责任心和服务水平,登记和定期随访每一个服药治疗的病人,抗栓治疗最好在抗栓的专业门诊,由专门的医生统一治疗、管理和随访病人; 4.为病人提供有关用药和监测的手册,提供出血等不良反应的初步处理意见和病人与负责医生的通讯联系. 5.加强对病人及其家属的宣传教育,提高病人用药的依从性,避免服错药、误服和漏服; 6.详细告知病人用药的注意事项,在饮食或环境发生明显变化、生病、服药或停用某种药物、旅行、出现意外伤害等情况下,应及时通知或咨询负责医生,并遵医嘱及时就诊和安排诊治; 7.教育病人在日常生活中注意避免外伤和其他引起出血的因素,如剃须引起的皮肤切口; 8.如出现严重的出血并发症或者出血不易止住,应及时与自己的医生联系或者到医院及时就诊。 在血栓高危病人,应综合评估服药后获益(减少栓塞)和风险(严重出血)的比例,应当清楚的是,血栓栓塞和出血事件(脑出血除外)的重要性并不相同,轻、中度出血对病人造成的伤害总体上应小于血栓栓塞。 并不是所有出血都应减少华法林的剂量或者停用,停用的时间应该权衡获益和风险。长期口服抗凝药物病人的手术 如病人遇择期或急诊手术,应尽可能在手术时将INR降至1.0~1.5水平。 Dearon等发现,停用华法林至INR为1.5约需要4天,恢复用药3天后INR可达到2.0。如果在术前4天停用抗凝药物,术后当日恢复,那么围术期将至少有4天为血栓高风险期。 手术前有4种处理方法可供选择:第一,术前停华法林4—5日,术后恢复,并加用低剂量肝素(5000U皮下注射);第二,术前停华法林4—5日,代之以术前使用低剂量肝素5000U皮下注射或预防剂量的低分子肝素,术后使用低剂量肝素(或低分子肝素)和华法林;第三,术前停华法林4—5日,代之以全剂量肝素或低分子肝素,如为静脉肝素,则于术前5小时停用;第四,术前4—5日开始降低华法林剂量至INR 1.3—1.5,术后恢复华法林,并可辅以低剂量肝素。 如何处理术前后的抗凝问题主要依据病人发生血栓栓塞的危险性。慢性房颤病人血栓栓塞的风险较低,术前停用一段时间的华法林可以接受;如果是机械瓣换瓣的病人,又合并房颤,病人是不允许出现抗凝的“真空”状态的,必须辅以低分子肝素(肝素)。 在机械瓣换瓣病人择期非心脏手术时,华法林于术前5日停止应用,用低分子肝素至手术当日的凌晨,手术日晚开始恢复应用低分子肝素,同时口服华法林,达到目标INR后,停用低分子肝素。 正在接受华法林治疗的患者急诊手术麻醉争议很大,有人报告了950例正在口服抗凝药物治疗的患者,区域阻滞达1000人次,结果未发生问题;Wu报道180例正在口服抗凝药物的患者,接受硬膜外或腰麻,同样没有发生任何并发症,但多数学者持保留态度,因一旦发生后果将对患者非常不利。 预期麻醉和手术的病人,可以考虑给予华法林拮抗剂维生素K1静脉注射。维生素K1静脉用药后,凝血酶原时间或INR在6~8小时内明显下降,直到12—24小时才可得到纠正,因此麻醉前霈再次监测INR或凝血酶原时间。在使用维生素K1拮抗华法林作用的同时,血栓高群患者应当配合应用低分子肝素。 除非椎管内麻醉对某一患者较全麻确有无可争议的明显优点,否则为安全起见,应尽量避免医源性椎管内出血的可能性,选用全麻。 手术后恢复华法林用药时,应同时加用低剂量静脉或皮下肝素至少4—5天,因为华法林口服后需经3~7天才出现抗凝作用,通过监测INR,调整好口服抗凝药的剂量。
对于长期保持坐位、站立位或者终年在外行走的人群,久坐久站时因肌肉持续收缩和重力原因,下肢静脉回流减慢,浅静脉逐渐充盈、迂曲,时间长了容易导致静脉曲张。一开始虽说不疼不痒,但如果任病情继续发展,就可能出现一系列症状,如酸胀不适、瘙痒、湿疹、溃疡、出血等。查体时会发现浅静脉像蚯蚓一样迂曲凸出于皮肤表面,并有色素沉着、脱屑,脚踝水肿,同时伴有针刺感、麻木感和灼热感等。 静脉曲张还与肥胖、怀孕等生理因素有关。肥胖的人由于血脂高,血液黏度增加,加之体重过高使静脉血回流心脏相对困难,易导致下肢静脉疾病;怀孕时体重增加,胎儿和增大的子宫压迫盆腔和下肢静脉,腿部静脉压增大,造成血液回流不畅,也容易导致下肢静脉曲张。此外,腹部手术后、恶性肿瘤、下肢骨折、严重感染、偏瘫的患者等也是下肢静脉曲张的高发人群。 严重的静脉曲张患者需手术治疗,而对轻中度患者或者高发人群来说,穿弹力袜有助于治疗和预防静脉曲张。医用弹力袜有助于促进静脉血液、淋巴液回流心脏,它区别于普通丝袜的最大特点是有较强的、均匀的压力梯度。穿上这种医用的弹力袜后,从脚踝到大腿压力逐渐递减,大腿处压力最小,静脉曲张高发人群可借助弹力袜给腿部施加的外部压力对抗下肢血液的淤积,恢复静脉瓣膜功能,从而达到治疗目的。按外形可分为长筒(脚踝到大腿根部)、短筒(脚踝到膝上)两种。购买时,可根据腿粗细,选择尺寸。 因此,对于长时间站立者,比如教师、交警、厨师、导购、医生、护士等,长时间坐着工作的人,比如司机、公务员等办公室工作人员,孕妇、经常出差坐飞机的人、空姐,肥胖人群,已患下肢静脉疾病但病情尚未达到手术标准者都可以尝试穿一穿医用弹力袜,在早期进行弹性压迫,以防病情加重。 弹力袜只是辅助性的预防手段,其压力不能太高,如果盲目追求高压力,很有可能压闭局部静脉,反而加重血液回流不畅。需要注意的是,卧位时不要穿弹力袜,因为卧位时血液容易回流,若穿弹力袜,会进一步加重心脏负担。再者,皮肤过敏、下肢动脉闭塞等患者也不建议穿弹力袜。医用弹力袜最好在咨询医生后,凭处方在药店或医院购买,以免因过紧、材料不适应等原因产生副作用。最后,建议长时间坐位或蹲位工作者经常活动腿部和足背部,变换姿势或活动踝关节和脚趾。久病卧床的患者,可以活动踝关节并配合深呼吸,以免血流淤滞甚至形成静脉血栓。
下肢动脉硬化闭塞症是常见的外周血管疾病,腔内治疗因其创伤小、可重复、保肢率高的优点逐渐取代传统血管外科手术成为治疗首选,尤其对于膝下型动脉硬化闭塞症,由于其管径细,病变多为弥漫钙化化,常表现为长段闭塞,较股、腘动脉病变造成的下肢远端缺血后果更严重,一直是血管外科需要攻克的难点。PTA治疗膝下动脉主要利用特殊球囊扩张患肢动脉,重建下肢远端组织血运,迅速缓解因缺血引起的静息痛,促进溃疡愈合,进而达到保肢的目的。膝下动脉硬化闭塞症患者往往为高龄且合并糖尿病、高血压、冠心病等多发基础疾病,PTA治疗可大大降低其发生心脑血管意外的风险。针对此类患者开展腔内治疗应注意以下几点:1围手术期管理下肢动脉硬化闭塞症患者常为高龄、多合并症、多全身基础疾病人群,故围术期管理至关重要,首先注意监测并控制血压,对于难控制性血压需联合用药控制,降低心脑血管等不良事件发生率。其次下肢动脉硬化缺血表现为全身血管疾病的突出表现,故术前全面检查及充分评估尤为重要,往往发生成功的手术后发生心脑血管意外死亡病例。对于肾功能不全患者,术中尽量使用等比重造影剂如微视派克等,减少造影剂使用量,术中及术后可适当水化,有时可将对比剂稀释40%~50%,以减少对比剂对肾功能的损害。对于全身多发基础疾病患者,术后应严密监测生命体征。本组患者均在积极控制基础疾病的前提下行腔内治疗,所以围术期无死亡病例且术后无肾衰竭、心力衰竭及对比剂肾病者,本组围术期并发症发生率较低仅为5.0%。2膝下动脉腔内治疗要点膝下动脉闭塞症多累及多支动脉,肢体远端缺血更为严重,常导致CLI,有较高的截肢率(40%)和死亡率(20%)。而PTA腔内治疗,对血管远端流出道条件欠佳及多节段性病变、尤其是长段病变更具有一定的优势。介入腔内成形术的关键在于导丝顺利通过动脉闭塞段,需要导丝导管的熟练配合。成功实施PTA治疗膝下动脉硬化闭塞症应注意:①选择合适的穿刺入路,根据术前CTA或MRA检查结果,评估穿次动脉局部情况,对于膝下动脉硬化闭塞最好选择顺行穿刺,若患侧穿刺动脉情况查也可穿刺对侧动脉,熟练的顺行穿刺对于膝下动脉开通尤为重要。②导丝无法通过长段闭塞而远端血管条件较好时可考虑在路途下行足部血管逆行穿刺通过狭窄或闭塞段,术中尽量开放狭窄或闭塞的胫动脉,对于长段闭塞开通困难的病变,可尝试内膜下血管成形术(subnitimalagioplastySIA),本组患者中有部分实施了此项技术,Faglia等认为保持任意一条直通足部的胫动脉通畅即可避免截肢,而仅保持腓动脉通畅仍有一部分患者不能避免截肢;③膝下球囊有DEEP球囊、SAVVY球囊、ReeKross球囊及Bantam球囊等,各有优缺点,应根据各自条件选择适宜长度的球囊,争取一次扩张完全覆盖病变,减少多次球囊扩张引起的夹层,球囊扩张时间因在患者能忍受的情况下适当延长,以达到一次获得最佳血管成形,术前可考虑使用镇痛药物(如地佐辛)减轻术中疼痛;若出现夹层,可考虑球囊高压力长时间扩张塑行。对于分叉处血管病变最好采取双导丝技术,以避免分支血管的夹层及血管形成。④腔内手术不应过于追求影像学完美,易导致画蛇添足。⑤尽管Andrew等的研究表明膝下支架的1年通畅率为100%,但目前对于膝下血管放置支架仍存在较大争议。本组患者中未有置入支架者。3术后再狭窄控制不可否认膝下腔内成形术存在着较高的再狭窄率,对于狭窄性的病变1年的再狭窄率为30%,而对于闭塞性病变则高达80%。PTA术后的综合治疗对于血管再狭窄尤为重要,我组患者术后常规口服氯吡格雷(75mg)和阿司匹林(100mg)维持治疗,对于再狭窄患者重复PTA治疗正是腔内治疗的优势所在。而药物洗脱球囊可降低膝下动脉硬化闭塞症的再狭窄的发生,其远期疗效有待进一步研究。以往学者多关注膝下动脉成形术的近、远期通畅率,而目前对动脉硬化闭塞症膝下动脉病变进行治疗的最终目的是改善缺血症状以提高生活质量、促进溃疡创口愈合及降低截肢平面和(或)截肢率,而非维持血管通畅。通常只有在感染或创面较大的伤口需要广泛伤口清创时,才需要保持足部血供的长期通畅。膝下动脉PTA术后再狭窄是一个渐进过程,在这一过程中,肢体的侧支循环逐渐代偿,这正是膝下动脉PTA的临床意义和价值,尤其是对糖尿病患者下肢侧枝循环少更为重要,为治疗上争取时间。总之,PTA能够有效的缓解膝下动脉硬化闭塞引起的下肢远端缺血症状,降低截肢率,改善患者生活质量,近期疗效满意,可作为膝下动脉硬化闭塞症的首选治疗方案。